Piani per le pandemie e risvolti etici. Le verità nascoste

Dobbiamo essere consci che i bisogni di salute sono infiniti, mentre le risorse comunque non possono che essere finite. Noi medici abbiamo affrontato il primo punto, quello dei bisogni. A questi bisogni infiniti abbiamo dato credito con la medicina basata sulle evidenze e col miglioramento della prospettiva di vita dei pazienti affetti da malattie cardiovascolari, di tumori e di tante altre patologie.

Nel versante delle risorse, molti stati nazionali hanno pensato che la salute fosse un costo che doveva essere messo sotto controllo per i bilanci dello stato. Ciò ha significato ridurre il finanziamento pubblico, tagliare il numero dei medici e degli infermieri, il numero dei posti letto, il numero degli ospedali, senza nessun potenziamento della medicina extraospedaliera. I risultati sono stati liste di attesa per visite ed esami fuori controllo, ricorso sempre più critico a visite ed esami a pagamento anche per accedere a ricoveri ospedalieri.

Questo sbilanciamento cosi smaccato non poteva che mostrare i suoi limiti se la domanda di salute avesse avuto un’impennata.

Ma tutto era già scritto.

NEGLI USA - Nel 2005 il dipartimento americano della salute e dei servizi umani (HHS) aveva sviluppato un piano per capire quale impatto avrebbe avuto sull’assistenza sanitaria una moderata o severa influenza pandemica. Il piano venne aggiornato dopo l’influenza aviaria H1N1 del 2009 e poi nel 2017. Con una pandemia moderata secondo questo piano, si sarebbero infettati 64 milioni di americani, 800 mila avrebbero avuto bisogno di essere ricoverati, mentre 160 mila avrebbero avuto bisogno di letti di terapia intensiva. Una severa pandemia avrebbe fatto crescere drammaticamente questi bisogni.

Il Center for Disease Control (CDC) ha stimato che fra 2,4 e 21 milioni di americani avrebbero bisogno di essere ricoverati e l’esperienza italiana stima che circa il 10-25 % dei ricoverati avranno bisogno di essere ventilati in alcuni casi per diverse settimane.

Quale servizio sanitario potrebbe far fronte a queste necessità? Ed ancora, come possono le risorse essere assegnate in modo equo durante la pandemia di Covid-19 se mai ci eravamo trovati di fronte ad una richiesta di beni e servizi medici di questa entità.

IN ITALIA - Un articolo pubblicato il 18 marzo sul NEJM “Affrontare Covid-19 in Italia - Etica, logistica e terapie nella prima linea dell'epidemia”, da Lisa Rosenbaum, una cardiologa del Brigham and Women's Hospital di Boston, ci aiuta ad affrontare questo tema. L’autrice ha intervistato tre medici di ospedali del nord Italia che hanno chiesto di restare anonimi, perchè avevano ricevuto dal proprio ospedale una nota con l’invito a non rilasciar interviste pubbliche per non creare allarmismo. A loro parere invece era necessario dire la verità ai cittadini.

Quale verità? Era la scarsità delle risorse. Se si hanno 3,2 letti per mille abitanti è impossibile accogliere simultaneamente cosi tanti malati critici. E poi molti pazienti intubati hanno bisogno della ventilazione meccanica per 15-20 giorni prima che la polmonite si risolva. Disponendo di un solo respiratore, uno di questi medici ammise che fra un paziente di 65 anni ed uno di 85 con più patologie avrebbe intubato quello di 65 anni. Anche il suo ospedale puntava a dare le limitate risorse a chi aveva più probabilità di sopravvivere.

Chi deve decidere della vita di questi pazienti, il singolo medico, l’ospedale, un comitato etico o chi? Nella situazione così complessa che l’epidemia ha determinato ogni medico può trovarsi a dover prendere in breve tempo decisioni laceranti da un punto di vista etico oltre che clinico: quali pazienti può sottoporre a trattamenti intensivi se le risorse non sono sufficienti per tutti i pazienti che arrivano al pronto soccorso? L’angoscia che provavano questi medici nel prendere queste decisioni li ha portati a cercare un consiglio etico nella loro società scientifica.

L'ETICA - La Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI), rappresenta migliaia di anestesisti e rianimatori che oggi in Italia fanno parte di quella che si può chiamare la “prima linea medica”. La SIAARTI pertanto ha rilasciato delle raccomandazioni di etica clinica in cui si privilegia la “maggior speranza di vita” a patto che si sia fatto il possibile per avere più risorse erogabili, in un contesto nel quale serve dare un peso al tipo e alla gravità della malattia, la presenza di più malattie, la compromissione di altri organi e apparati e la loro eventuale reversibilità. La SIAARTI, con queste raccomandazioni non ha voluto proporre di trattare alcuni pazienti e di limitare i trattamenti su altri. E’ l’epidemia che ha costretto gli anestesisti-rianimatori a parlare di appropriatezza delle cure verso chi ne può trarre maggiore beneficio quando le risorse non sono sufficienti per tutti i pazienti. In queste condizioni è necessario ispirarsi anche a un criterio il più possibile condiviso di giustizia distributiva e di appropriata allocazione di risorse sanitarie.

Sebbene i dilemmi etici per definizione non hanno una risposta giusta, quale può essere il risvolto sociale di fronte a simili razionamenti?

IL FOCUS - Per creare una struttura etica per allocare le risorse e che riflettesse le priorità della società Lee Biddison, un intensivista del Johns Hopkins, ha creato un focus group con i membri della comunità del Maryland. Ne è risultato che non ha valore solo il quadro etico correlato alla scarsità delle risorse, ma altri scenari di alto valore morale si presentano se ci si trova di fronte ad una grave incertezza prognostica. Pertanto il focus group ha offerto alla discussione tre principi correlati ai procedimenti da sembrare imperativi come principi etici. Per prima cosa sarebbe necessario separare l’azione del team medico che eroga le cure da quella del gruppo, assistenza infermieristica e della terapia respiratoria, che si occupa del triage. Questi devono decidere come allocare le risorse e indicarlo al team medico, al paziente e alla famiglia.

Queste decisioni dovrebbero essere riviste regolarmente dal comitato di monitoraggio a livello statale per evitare che non ci siano inappropriate disuguaglianze. Infine l’algoritmo del triage deve essere rivisto regolarmente per come si evolve la conoscenza della malattia. Gli autori sono arrivati alla conclusione che unificando i principi etici e pragmatici solo con la trasparenza e l’inclusività si può raggiungere la fiducia e la cooperazione dei cittadini.

Antonio Barracca

(Medico - Cagliari)

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